永丰县医保局：五维发力守好医保基金“钱袋子”

　　2026年以来，江西省吉安市永丰县聚焦医保基金监管与便民服务重点工作，围绕医共体基金打包、药耗统一采购、便民服务下沉、智能监管赋能、民营医疗机构专项整治五大关键环节，打出医保基金综合治理组合拳，推动医保治理精细化、规范化升级，切实守护群众医保“救命钱”。这一系列举措，是永丰县深入贯彻落实国家医保局《医疗保障基金监督检查五年行动计划(2026年—2030年)》关于“基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系”部署要求的具体实践。

　　医共体基金总额打包，激发基层诊疗内生动力

　　针对以往医疗机构争抢病源、各自为政的问题，永丰县全面落地医共体“总额打包、结余留用”机制，全县25家医疗机构结成医保利益共同体。2025年全县医共体医保基金打包总额44139.42万元，实际使用40354.72万元，清算结余3784.70万元，留存结余2397.39万元。建立差异化结余分配规则，资金重点向乡镇基层倾斜，累计拨付分院补差资金631.87万元、结余奖励130.63万元。分配机制引导基层卫生院转变思路，从被动控费转向主动开展健康管理，基层规范诊疗积极性显著提升。

　　药耗集采统一管控，以量换价挤出医药费用水分

　　药耗采购曾是医保基金流失风险高发领域。永丰县整合全县25家医疗机构采购账户，仅保留县人民医院统一采购主账号，实现“一账号统采、全流程线上监管”，累计协调解决采购堵点12个。制定包含814种药品、3000余种耗材的统一采购目录，慢病用药保障全覆盖。依托省级采购平台线上议价，高值耗材均价降幅超40%，普通耗材降幅超90%;吲哚布芬片单药降幅65.6%，庆大霉素纸片耗材降幅达87.5%。同时实行医保直接结算，回款周期压缩至30天内，采购全程扫码追溯、规范执行率100%。全县医共体药耗统一采购总额1560.78万元，累计节约医药开支约400万元，实现群众减负、医院发展、基金安全三方共赢。

　　医保服务下沉一线，一站式服务打通便民“最后一公里”

　　为解决群众医保办事多头跑、多窗口排队难题，永丰县在县人民医院、县中医院设立专属医保服务站，将慢特病申报等16项高频医保业务前移至诊疗一线。

　　站点配齐自助经办设备，安排专人值守，打造“就诊同步咨询、出院即时结算”一站式服务闭环。2026年至今，县医院医保服务站办结业务7596件，中医院站点办结4671件，基层延伸站点累计办件200余件，群众就医办事无需往返政务大厅，医保服务温度持续提升。

　　智能监管关口前移，数字化预警减少违规风险

　　告别传统人工抽查滞后监管模式，永丰县上线医保智能事前提醒系统，将监管环节从事后查处前置到处方开具实时校验。系统可实时筛查诊疗不合规行为、提前预警违规风险，医务人员事前提醒遵从率达83.84%，合规诊疗涉及金额7.61万元。

　　数字化监管既能及时规避基金流失隐患，也帮助医务人员精准掌握医保政策，减少无意违规，以无感监管推动规范诊疗常态化，构建智慧医保防护网。

　　从严整治民营医疗机构，高压震慑欺诈骗保行为

　　民营医疗机构是医保基金监管重点领域。永丰县联动市级部门开展提级检查与全域拉网排查，先后对邦尔、友庆、祥和、康福、博爱等多家民营医院开展专项核查，深挖虚假诊疗、违规收费、欺诈骗保线索。

　　整治行动形成强大震慑：祥和医院负责人主动投案并被依法逮捕;友庆医院骗保案件侦查终结移送检察机关;康福医院骗保线索移交公安立案侦查。通过穿透式、全链条执法，严厉打击医保违法乱象，规范民营医疗行业执业秩序。

　　下一步，永丰县将持续巩固医保基金专项整治成果，持续深化医保各项改革举措，健全多维度综合治理体系，持续释放医保惠民红利，以全方位监管守护群众健康保障底线。永丰县将对标国家医保局关于“医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升”的目标要求，在智能监管、支付方式改革等领域持续探索创新，推动医保基金监管从“管得住”向“管得好”跃升。(供稿单位：江西省吉安市永丰县医保局)

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