绵阳市游仙区信义中心卫生院推行慢病“红黄绿”分级管理，织密基层健康防护网

为做实做细国家基本公共卫生服务，破解慢病管理“大水漫灌”难题，今年以来，游仙区信义中心卫生院在辖区全面推行高血压、糖尿病等慢病人群“红黄绿”三色分级健康管理模式。运行以来，辖区慢病患者规范管理率提升至80%以上，基层慢病管理由“粗放式”向“精细化”转变。

精准分类，建立三色管理台账

该院组织家庭医生签约团队，对辖区在管的高血压、糖尿病患者进行全面摸排评估，依据近期血压、血糖控制水平，靶器官损害情况，合并症数量及用药依从性四项指标，逐一评定风险等级。

其中，红色（高危组）为血压、血糖长期未达标，合并心脑血管疾病、肾功能不全等严重并发症，或近一年内因慢病急性加重住院者；黄色（中危组）为指标偶有波动，存在1至2项危险因素但尚未出现靶器官损害者；绿色（低危组）为指标控制稳定、依从性良好、无严重合并症者。

截至9月，辖区共管理慢病患者5196人，其中红色57人、黄色1263人、绿色3876人，全部建立电子健康档案并实行动态调整，每季度复核一次分级。

分类施策，落实“一色一策”

针对不同色标人群，该院制定差异化服务方案。红色人群实行“周随访、月面访、强联动”：家庭医生每周电话或微信随访一次，每月至少上门面访一次，现场测量血压、血糖并核查用药方案；对病情不稳定者，24小时内通过绿色通道转诊至上级医院专科，转诊后3日内跟踪诊疗结果；行动不便者由村医每周上门监测。

黄色人群实行“半月随访、季度评估、重干预”，每半月随访一次，重点关注生活方式干预落实情况，每季度开展综合评估，对指标恶化者及时上调为红色管理。绿色人群实行“季度随访、年度体检、强宣教”，以健康指导为主，每年组织一次免费健康体检，并依托村卫生室宣传栏、微信群每月推送慢病防治科普知识。

四级联动，打通转诊服务闭环

该院建立“二级以上医疗机构—家庭医生团队—村卫生室村医—患者”四级联动机制，组建由全科医生、护士、公卫人员构成的23支家庭医生团队，每支团队包干一个行政村。村医承担日常监测和筛查上报职责，患者通过签约服务获得“点对点”健康管理；同时与二级及以上医疗机构建立协作关系，为红色人群开通转诊绿色通道，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治”。

质效提升，群众满意度达100%

该模式运行以来，辖区慢病管理质效明显提升：慢病患者规范管理率达80%以上，高血压患者血压控制率达70%以上，糖尿病患者血糖控制率达60%以上；红色人群心脑血管急性事件发生率同比明显下降，因慢病恶化住院明显减少。在近期满意度调查中，慢病患者对健康管理服务的满意度达100%，较上年同期提高20个百分点。

下一步，该院将持续优化三色分级标准，探索把慢病管理成效与家庭医生绩效考核挂钩，进一步激发团队积极性，推动基层慢病管理从“管得住”向“管得好”迈进。(黄秀鹃)

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